Der Beginn der ART stellt den behandelnden Arzt und den in die Entscheidung einbezogenen Patienten vor die Frage, welche Therapie am besten für den Therapiestart ist.

Es gibt nicht DIE eine, am besten wirksame und am besten verträgliche Medikamenten Kombination.

Tatsächlich sind die Unterschiede in der Wirksamkeit marginal und der Therapieerfolg ist viel entscheidender von der Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme (Adhärenz) abhängig. Auch die Verträglichkeit ist von Patient zu Patient unterschiedlich.

Die Leitlinien helfen hier nur bedingt weiter. Sie benennen unter Berücksichtigung der Bequemlichkeit der Einnahme, der Anzahl der Tabletten und der möglichen Nebenwirkungen besonders zu empfehlende Therapien, aber auch in dieser Kategorie gibt es immer mehrere gleichwertige Optionen.

Auch dieser Leitfaden verzichtet bewußt auf die Bevorzugung einiger weniger Therapiekombinationen, da die Entscheidung für eine Kombination immer individuell zu treffen ist.

Dies bedeutet, dass zahlreiche Faktoren in die Wahlentscheidung einbezogen werden müssen.

Vor Behandlungsbeginn sollte ein genotypischer Resistenztest erfolgen, da in Deutschland bei ca. 10% der Patienten bereits resistente HIV Varianten nachweisbar sind.

In der Praxis hat es sich bewährt, den Patienten, der möglicherweise bereits durch Freunde und Bekannte vorab informiert ist, zu fragen, ob er bereits eine Präferenz hat oder bestimmte Medikamente eher nicht einnehmen will. Es hat im Hinblick auf die Bedeutung einer guten Adhärenz keinen Sinn, einem Patienten eine Substanz aufzudrängen, gegen die er eine Abneigung oder Vorurteile hat.

Danach müssen folgende Fragen geklärt werden:

• Passt das Therapieregime zur beruflichen und sozialen Situation des Patienten (Problem Schichtarbeit)
• Sind für den Patienten eine once daily Einnahme oder eine möglichst geringe Tablettenzahl wichtig?
• Lebt und arbeitet er in einem regelmäßigen Rhythmus oder ist der Tagesablauf eher chaotisch?
• Liegen Begleiterkrankungen vor und werden Dauermedikamente eingenommen die weitere Einschränkungen durch Toxizitäten oder Medikamenteninteraktionen verursachen könnten?
• Unbedingt sollte auch in der Anamnese nach dem Gebrauch von Lifestyle Drogen und Medikamenten gefragt werden, da hier zum Teil lebensbedrohliche Wechselwirkungen auftreten können.
  
  

Wichtige Kontraindikationen:
HLA B5701 pos.	kein Abacavir
Schwangerschaft geplant	kein Efavirenz, kein Dolutegravir, keine Medikamente mit Cobicistat Booster
Protenenpumpenhemmertherapie	kein Rilpivirin Vorsicht bei Atazanavir
HIV Subtyp 2	Achtung: NNRTIs, Amprenavir, Nelfinavir und Fusionsinhibitoren sind unwirksam
ART und Begleitkrankheiten
Hochreplikative Hep. B oder Hep.C	Vorsicht mit Nevirapine und geboosterten PIs Bei behandlungsbed. Hep.B Truvada bevorzugt (zwei wirksame Substanzen gegen Hep.B)
Schlafstörungen, Depression, Psychosen	Vorsicht mit Efavirenz
Niereninsuffizienz	Vorsicht mit Tenofovir
HIV Encephalopathie	Gut liquorgängige Substanzen bevorzugen
Chronische Diarrhoe	Vorsicht mit Lopinavir/Ritonavir
Diabetes mellitus	Vorsicht mit geboosteten PIs
Myokardinfarkt/KHK	Vorsicht mit Proteinaseinhibitoren (Verschlechterung des Lipidprofils, Begünstigung einer Gefäßsklerose)
Wichtige Medikamentenwechselwirkungen
PPI Therapie	verminderte Aufnahme von Rilpivirin (absolute) und Atazanavir (relative Kontraindikation)
Gebrauch von Viagra/Levitra/Cialis	Ritonavir und Cobicistat erhöhen die Wirkspiegel deutlich
Gebrauch von Exstacy	Ritonavir und Cobicistat erhöhen die Wirkspiegel deutlich
Hypericineinnahme	Abschwächung der Wirkung von geboosterten PIs
Methadonsubstituiton	Nevirapine und in geringerem Ausmaß auch geboostete PIs erfordern Dosisanpassung des Methadons
Simvastatin	Ritonavir und Cobicistat erhöhen den Wirkspiegel
CD4 > 400(w), >250(m)	erhöhte Hepatotoxizität von Nevirapine möglich