Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Martin Hartmann

Zusammenfassung

• Spülung mit Wasser (und Seife) bzw. einem Antiseptikum, welches viruzide Wirksamkeit aufweist.
• Unfallmeldung! / BG-Meldung!
• Eine Klärung der HIV-Serologie des Patienten bzw. des HIV-Krankheitsstadiums (Viruslast) und durchgeführte antiretrovirale Therapien des Patienten sind zu empfehlen. Gleichzeitig sollte eine HBV/HCV-Diagnostik durchgeführt werden.
• Entscheidung über eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe: Sofortige Einleitung einer antiretroviralen PEP, Standard:
  Truvada^® (1x245mg TDF+200mg FTC) plus Isentress^® (2x400mg RAL) oder plus 50mgTivicay^® (50mg DTG, -nicht in der Schwangerschaft). 
• Alternativ zu Isentress: Prezista^® + Norvir^® (1x800/100mg DRV/RTV), alternativ Kaletra^® (2x200mg LPV/r)

Indikation und Therapie

Die Wahrscheinlichkeit einer beruflichen erworbenen HIV-Infektion ist gering. Nur in 0,3% der Fälle bei beruflichen HIV-Expositionen ist mit einer Serokonversion zu rechnen. In Deutschland sind 83 als Berufskrankheit anerkannte HIV-Infektionen bekannt (Stand: 9/2014: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2014/39/Art_01.html). Dabei ist das Risiko u.a. von der Art der Exposition, der Menge und der Viruskonzentration abhängig. Trotz PEP kann es zur HIV-Übertragung kommen.

Ein höheres Risiko besteht - nach einer multizentrischen, retrospektiven Fallkontrollstudie- unter folgenden Bedingungen:

1. bei tiefen Stich- oder Schnittverletzungen mit einem ca. 10-fach erhöhten Infektionsrisiko
2. bei sichtbaren Blutspuren auf dem verletzenden Instrument mit einem etwa 5-fach erhöhten Infektionsrisiko
3. bei Verletzung durch eine Kanüle, die zuvor in einem Blutgefäß eines HIV-Patienten lag, mit einem etwa 5-fach erhöhten Infektionsrisiko
4. bei hoher Viruskonzentration im Blut von HIV-Patienten, wie sie im Primär- und im Finalstadium vorliegt, mit einem mehr als 6-fach erhöhten Infektionsrisiko.

Die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie ist durch die Einführung neuer Medikamente wesentlich erhöht worden. Üblich ist die Kombination von 2 reverse Transskriptaseinhibitoren (NRTI´s) und zwei Proteinaseinhibitoren (PI´s) oder einem nichtnukleosidalen reversen Transkriptaseinhibitor (NNRTI), inzwischen ist die Kombinationstherapie von 2 NRTIs mir einem Integraseinhibitor (INI) Therapie der Wahl.

Tabelle 2: Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition

* bei VL (Indexperson) <50 Kopien/ml: Anbieten

^# bei VL (Indexperson) <50 Kopien/ml: Nicht indiziert

Tabelle 3: Indikation zur HIV-PEP bei nicht-beruflicher HIV-Exposition

* wenn Indexperson VL>1000 Kopien/ml oder Behandlungsstatus nicht eruierbar, PEP anbieten, wenn VL der Indexperson 50-1000 Kopien/ml, keine PEP-Indikation, wenn VL der Indexperson < 50Kopien/ml

Bei hohem Risiko ist folgende Postexpositionsprophylaxe (PEP) zu empfehlen:

Truvada^® und Isentress^® (Raltegravir) werden in der Regel gut vertragen. Bei Kaletra^® (Kombinationspräparat Lopinavir/Ritonavir) treten am häufigsten Diarrhoen auf. Anstatt DRV (Darunavir) und RTV (Ritonavir) kann auch die Gabe des STR Symtuza^® (FTC/TAF/Darunavir (DRV)/Cobistat) erwogen werden. TAF anstatt TDF wurde bereits erfolgreich in der PrEP (s.u.) eingesetzt, es kann auch bei eingeschränkter Nierenfunktion gegeben werden. 
In der Schwangerschaft muss Tivicay^®  (Dolutegravir/DTG) durch Kaletra^® oder Isentress^® ersetzt werden, da unter Dolutegravir-Therapie in Botswana Neuralrohrdefekte beobachtet wurden (https://daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/Deutsch_Osterreichische%20Leitlinie%20zur%20HIV_Therapie%20in%20der%20Schwangerschaft%20und%20bei%20HIV_exponierten%20Neugeborenen.pdf).

Die Therapie sollte möglichst sofort eingeleitet werden. Wenn mehr als 24 Stunden verstrichen sind, sollte Rat von in der PEP-erfahrenen Ärzten eingeholt werden. Nach mehr als 72 Stunden kann nach heutigen Wissensstand keine Prophylaxe mehr empfohlen werden. Die Prophylaxe sollte 4 Wochen durchgeführt werden. An Laboruntersuchungen sollten Blutbild, Leberenzyme und Blutzucker (Proteaseinhibitoren) durchgeführt werden. 3TC und TDF wirken zusätzlich gegen Hepatitis B. Durch die Metabolisierung der Proteaseinhibitoren im Cytochrom-P-450-Stoffwechsel (Kaletra^®)bestehen medikamentöse Interaktionen.

Falls das Blut bei der Stichverletzung von einem antiretroviral vorbehandelten HIV-Patienten stammt, sollte umgehend eine HIV-Schwerpunkteinrichtung aufgesucht werden, um eine alternative Postexpositionsprophylaxe zu erwägen. Eine geno- und/oder phänotypische Resistenzuntersuchung kann im Einzelfalle durchgeführt werden.

Da sofortige Behandlungsbeginn für den Erfolg der Postexpositionsprophylaxe von großer Bedeutung. Deshalb sollte in Klinik und Praxis Klarheit darüber bestehen, wo die Medikamente für den Notfall bereitgehalten werden. Serologische Kontrolluntersuchungen sollten nach 6 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten durchgeführt werden.

Bei beruflicher Exposition werden die Kosten durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung übernommen.

PEP-Guidelines:

• Deutsch-Österreichische Empfehlungen (DAIG; Stand 2018): https://daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/deutsch-oesterreichische-leitlinien-zur-postexpositionellen-prophylaxe-der-hiv-infektion
• Amerikanische Empfehlungen (CDC; Update 2018): https://www.cdc.gov/hiv/risk/pep/index.html 
  

Präexpositionsprophylaxe (PrEP)

Um eine HIV-Infektion zu verhindern, kann auch vor Exposition eine Prophylaxe durchgeführt werden. Da die Therapie mit FTC/TDF nur eine sehr geringe Langzeittoxizität aufweist, wurde diese Kombination auch bei der Präexpositionsprophylaxe der HIV-Infektion geprüft.
Am 16.7.2012 wurde von der amerikanischen FDA (Food and Drug Administration) die NRTI-Kombination von Tenofovir 300mg und Emcitrabin 200mg (FTC/TDF -Truvada®, Gilead Sciences) zur PrEP zugelassen. Die tägliche Einnahme der Tablette konnte das Risiko einer HIV-Infektion bei homosexuellen Männern (iPrex-Studie) und bei serodiskordanten heterosexuellen Paaren zeigen, allerdings nur bei konsequenter täglicher Einnahme.

Eine Studie bei heterosexuellen Paaren (TDF2) konnte 2011 eine Reduktion der HIV-Neuinfektion von 62% nachweisen. 2012 wurde eine Übersichten zu den PrEP-Studien präsentiert, in der "Partners PrEP"-Studie betrug die Effektivität der prophylaktischen FTC/TDF-Kombinationstherapie bei 1085 heterosexuellen Paaren mit hohen HIV-Risiko 75%.

In einer Interim-Leitlinie des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) im Morbidity and Mortalitiy Weekly Report vom 10.08.2012 wird diese Prophylaxe auch heterosexuellen Männern und Frauen empfohlen, die ein hohes Risiko haben, eine HIV-Infektion zu erwerben.
In der Empfehlung wird darauf hingewiesen, dass auf eine Einschränkung der Nierenfunktion geachtet werden sollte, ebenso auf das Vorliegen weiterer sexuell übertragener Infektionen (STI) und dass eine Verschreibungsdauer von 90 Tagen nicht überschritten werden sollte.
Zusammenfassende Empfehlung des CDC: http://www.cdc.gov/hiv/prevention/research/prep/ .Sie ist ein Teil der REM-Strategie (Risk Evaluation and Mitigation Strategy), die Ausbreitung der HIV-Infektion in den USA zu verhindern.

In Europa ist die PrEP seit dem 22.8.2016 zugelassen ("Truvada ist in Kombination mit Safer Sex als Prä-Expositionsprophylaxe zur Reduktion des Risikos einer sexuell übertragenen HIV-1-Infektion bei Erwachsenen mit hohen Risiko indiziert".

Erstattungsfähig ist die PrEP in Deutschland momentan noch nicht, soll aber über das der GBA (Gemeinsame Bundesausschuss) umgesetzt werden.

Eine intermittierende PrEP, also die Einnahme vor und nach einem (geplanten) Sex wird in keinem Fall empfohlen. Die IPERGAY-Studie hatte die Wirksamkeit dieser Prophylaxe gezeigt. Die Auswertung dieser Studie ergab einen Schutzeffekt von 96% gegenüber Placebo, in der sich anschließenden Open-Label-Studie zeigte sich, dass weniger Kondome benutz wurden und die Zahl der sexuell übertragenen Infektionen (STI) stieg. Inzwischen wurde auch HIV-Infektion trotz PrEP dokumentiert.   

PREP-Guidelines:

• DAIG (Stand 2018): https://daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1/deutsch-oesterreichische-leitlinien-zur-hiv-praeexpositionsprophylaxe
• CDC (Stand 2017):  https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf