Tuberkulose

Maria Procaccianti

Erreger/Epidemiologie

• Mykobakterium tuberkulosis Komplex
• weltweit die bedeutendste opportunistische Infektion bei HIV
• Auftreten auch bei Helferzellen > 200/µl, Inzidenz steigt aber mit fortgeschrittenem Immundefekt
  
• TB und HIV-Infektion fördern sich gegenseitig
• AIDS definierende Erkrankung
  

Klinik

• Lungen-Tbc: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
  später: Husten, Dyspnoe, Hämoptysen
  
  bei exrapulmonaler Organmanifestation (Lymphknoten - am häufigsten, Knochen, Darm, Leber, Milz, tuberkulöse Meningitis): buntes Bild
  cave: sofortiger Therapiebeginn bei rasch auftretender Leukopenie, Anämie, Thrombopenie mit Hyperthermie, abdominellen Lymphomen sowie Infiltration von Leber und Milz

Diagnose

• Suchtest: Tuberkulin-Hauttest oft falsch negativ bei immunsupprimierten Pt. Sensitiver: Blutprobe für IGRA (Interferon-Gamma-Release Assay)

• Rö-Thorax: initial Oberlappen- infiltrate mit oder ohne Kavernenbildung, Hiluslymphome, bei Bakteriämie interstitielle Unterlappeninfiltrate
  
  
• CT-Thorax zeigtkleine Einschmelzungen
  
  
• Erregernachweis mikroskopisch und kulturell in allen Körpersekreten und gezielten Organbiopsien: besonders mehrfach morgendlich abgehustetes Sputum oder Bronchial- lavage

Therapie

• bei unkomplizierter Lungen-Tb: Standardtherapie über 6 Monate; dabei für 2 Monate Vierfach- Therapie (ggf. + Streptomycin im 1. Monat bei diss. Verlauf und schlechter Immunitätslage),
  dann für mind. weitere 4 Monate Zweifach-Therapie (vorzugsweise INH und Rifampicin)
• Extrapulmonale Tb erfordern in aller Regel eine mind. 9 monatige Therapie
  
• Auf mögliche Entwicklung Immunrekonstitutionssyndrom bzw. IRIS untersynchroner ART und antiretroviraler Therapie achten! (meist in den ersten 3 Monaten der Therapie)
• bei schlechtem Immunstatus zügige Einleitung ART, aber in den ersten 14 Tagen möglichst nur Tuberkulosemedikation, dann bei guter Verträglichkeit auch Beginn der ART
• Cave: WW mitantiretroviraler Medikation beachten! - ggf. Dosismodifikationen oder auch Therapieumstellungen erforderlich!! Siehe immer auch entsprechende Fachinformationen der Medikamente!
  
• Europäische Leitlinien zu HAART bei TB/HIV-Koinfektion siehe unten
  
  1. Wahl:
  Isoniazid 5 mg/kg/d - max 300mg/d (immer mit Vit B6)
  Rifampicin 10 mg/kg/d - max 600 mg/d
  Ethambutol 20 mg/kg/d
  Rifabutin 300-450 mg/d
  Streptomycin 1x1 g/d i.v. oder 2-tägige Gabe
  zusätzlich
  Pyridoxin 100 mg/d,
  Allopurinol 300 mg/d
  
  bei INH- und Rifampicin Resistenz:
  Ethambutol 20 mg/kg/d
  Protionamid 10 mg/kg/d
  Ciprofloxacin 3 x 750 mg/d;
  Pyrazinamid 25 mg/kg/
  D-Cycloserin 15 mg/kg/d
  Streptomycin 1g/ i.v. (max. 30 g);
• und weitere Medikamente (siehe aktuelle WHO guidelines zur Therapie einer Tb mit Multiresistenzen)
• Beratung bei Forschungszentrum/Tuberkulosezentrum FZ Borstel (Tel 04537-188-0)
• Europäisches Tuberkulose Netzwerk - TBNET - www.tb.net.org
  

Prophylaxe

• normalerweise keine medikamentöse Prophylaxe empfohlen, ggf. INH